CAPÍTULO
9.
EXPEDIENTE
CLÍNCIO ELECTRÓNICO Y SISTEMAS DE INFORMACIÓN.
· Objetivo.
Analizar el expediente clínico electrónico y
los sistemas de información hospitalaria e interinstitucional, así como sus
diferentes aplicaciones en la medicina general.
· Introducción.
El expediente clínico es la herramienta
fundamental para la práctica del médico. El expediente clínico se define como
el conjunto de información y datos personales de un paciente que se integra
dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica, y que
consta de documentos escritos, gráficos,
imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, etc.
Los expedientes clínicos son propiedad de la
institución o del prestador de servicios médicos que los genera cuando éste no
depende de una institución. La regulación de esto es manejado por la
NOM-004-SSA3-2012.
En la actualidad muchos países aún carecen de
un modelo de expediente clínico electrónico (ECE) universal que tenga como
componente.
En el expediente clínico puede identificarse si
una persona esta sana o tiene trastornos biológicos, psicológicos y sociales.
El expediente clínico consta de: número único
de identificación; historia clínica (interrogatorio, exploración física,
resultados de laboratorios y exámenes de gabinete, diagnóstico, pronóstico,
plan de tratamiento); nota de evolución, nota de interconsulta; nota de
traslado / referencia; nota preoperatoria; nota preanestésica; nota posoperatoria;
nota posanestésica, vigilancia y registro anestésico; nota de egreso o alta
voluntaria; hoja de enfermería; resultados de laboratorios y gabinete; carta de
consentimiento informado; hoja de notificación al ministerio público; registro
de transfusiones sanguíneas o derivados; hoja de trabajo social y nota de
defunción.
Los objetivos que deben perseguirse en la
elaboración del expediente clínico son los siguientes:
1. Asistencial y epidemiológico: el más importante es promover la
buena atención al paciente.
2. Investigación: puede ser a nivel individual o colectivo.
3. Docencia: servir de apoyo a la enseñanza teórico-práctica.
4. Evaluación de la calidad en la atención: el expediente clínico
sirve para evaluar la eficacia de la atención prestada al paciente.
5. Administrativo: se utiliza como pieza fundamental para las tareas
de gestión del hospital o centro de salud.
6. Jurídico-legal: es el único documento que revela la relación entre
médico-paciente.
Con el paso del tiempo la medicina evoluciona y
hasta mediados del siglo pasado comenzaron a planearse y realizarse estudios
clínicos con rigor metodológico para evaluar las interacciones de salud.
El médico estadounidense Lawrence Weed buscó la
forma de ordenar la información teórica necesaria para resolver integralmente
los problemas del paciente, de tal manera que propone el expediente clínico orientado
en problemas, cuyos componentes son:
1. Datos iniciales (sociales, preventivos, y médicos)
2. Lista de problemas.
3. Planes de actuación.
4. Evolución.
5. Hojas de monitorización.
El expediente clínico actual es una combinación
de diferentes modelos, aunque en general cada institución genera su propio
formato de expediente clínico. En México predomina el uso del papel para el
expediente clínico pero esto presenta dificultades como mala legibilidad,
desorganización, etc.
El expediente clínico electrónico (ECE) es el
medio electrónico en el cual el personal de salud registra, anota y certifica
su intervención relacionada con el paciente de acuerdo con las disposiciones
sanitarias.
· Ventajas de implementar el ECE.
Disponer de forma inmediata de la información
médica al tener acceso al ECE traerá grandes beneficios tanto al sector salud
como a toda la población que recurra a los servicios médicos.
Los investigadores han evaluado los beneficios
de los ECE considerando los resultados clínicos, sociales y organizacionales.
· Desventajas de la implementación del ECE.
Regularmente se encuentran problemas en la
realización de los ECE, estos problemas se deben a diseño de interface. Otros
factores, como menús despegables densos y entradas de texto en las áreas
inapropiadas de un ECE, pueden tener consecuencias negativas para los
pacientes.
· Regulación del ECE.
La razón principal para regular los ECE es la
mejora de la atención de los pacientes. La NOM 024-SSA3-2012 establece los
lineamientos que los sistemas de expediente clínico electrónico deben observar
para garantizar la interoperabilidad.
· Retos actuales del ECE.
Es necesario coordinar la atención médica entre
los niveles de salud. A veces es difícil pasar el ECE de un nivel a otro y este
es un problema que enfrentamos actualmente.
Los pacientes bien informados merecen mayor
participación en la toma de decisiones clínicas, lo que implica acceso a su
expediente sin dejar de lado la confidencialidad y protección de la información
contenida en el expediente clínico.
· Sistema de información hospitalaria e interinstitucional (SIHI).
Nacieron en 1950 para colaborar en la gestión
administrativa de los pacientes.
El SIH es un sistema integrado de información
diseñado para gestionar todos los aspectos clínicos, administrativos y financieros
de un hospital. Además, permite obtener estadísticas generales de pacientes y
datos epidemiológicos, de salud laboral y de salud pública.
· Ventajas de su aplicación.
Sus ventajas se evidencian en la mejoría de la
calidad de la atención de las posibilidades de financiamiento de los servicios
de salud.
· Software y SIH.
Se han desarrollado aplicaciones de código
abierto o software libre en el campo de SIH; el software libre puede definirse
como ”la denominación del software que respeta la libertad de los usuarios
sobre su producto adquirido y, por tanto, una vez obtenido puede ser usado,
copiado, estudiado, modificado y redistribuido libremente”.
· Conclusiones.
Los expediente clínicos electrónicos deben
integrarse a los sistemas de información y en conjunto perseguir los siguientes
propósitos.
1. Centrar la atención de la salud en el paciente.
2. Ofrecer al equipo de salud una herramienta con información
relevante del padecimiento de un paciente.
3. Proporcionar una herramienta tanto cualitativa como cuantitativa
que sea útil para favorecer la mejora de la atención a la salud de los
pacientes.
4. Ofrecer atención a la salud a la población en diferentes
ubicaciones geográficas.
5. Facilitar la atención a la salud en diferentes modalidades.
6. Brindar la posibilidad de intercambiar la información en salud
entre las distintas instituciones que conforman el sistema de salud.
7. Apoyar la toma de decisiones en la relación médico-paciente, en la administración
de los servicios de salud.
8. Facilitar la evaluación permanente de la institución.
9. Realizar un diagnóstico apoyado en herramientas derivadas de
tecnologías de la información en salud.
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